Le cathétérisme cardiaque droit est l’examen de référence pour confirmer le diagnostic d’hypertension pulmonaire (HTP). Il permet de distinguer une HTP pré-capillaire d’une HTP post-capillaire et constitue une étape indispensable avant l’instauration d’une thérapeutique spécifique de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Cet examen joue également un rôle essentiel dans l’évaluation de la sévérité de l’hypertension pulmonaire, aussi bien au moment du diagnostic que tout au long du suivi du patient.
Afin de garantir des mesures fiables et limiter le risque de complications, il doit être réalisé selon une méthodologie rigoureuse. Il est ainsi recommandé qu’il soit pratiqué dans des centres experts, disposant d’une expérience régulière de cette technique et d’une prise en charge spécialisée des patients atteints d’hypertension pulmonaire.
Historique
En 1929, Werner Forssmann, jeune médecin berlinois est le premier à montrer que l’on peut introduire un cathéter dans les cavités cardiaques droites à partir du bras, en réalisant cet examen sur lui-même. Il obtiendra avec André Cournand et Dickinson Richards le prix Nobel de médecine en 1956. Les premiers cathéters dits de Cournand, étaient des cathéters rigides, qui ont été progressivement remplacés par des cathéters souples « flottés » puis des cathéters à ballonnet ou cathéters de « Swan et Ganz » à partir des années 1970, permettant de réaliser des mesures de pression mais également de débit cardiaque par la technique de thermodilution.
Actuellement, même si l’usage du cathétérisme cardiaque droit est moins fréquent, notamment grâce au développement des techniques non invasives comme l’échographie cardiaque ou l’imagerie par résonnance magnétique, sa pratique reste fondamentale dans certaines situations cliniques et notamment le diagnostic d’HTP où il est l’examen de référence et un préalable indispensable à l’initiation d’une thérapeutique spécifique. En effet, la définition de l’HTP est hémodynamique et la confirmation de son diagnostic repose sur la réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit (1,2).
Mesures et définitions
Au cours du cathétérisme cardiaque droit, plusieurs mesures sont réalisées :
- pressions auriculaire et ventriculaire droites (POD et PVD),
- pression artérielle pulmonaire (PAP),
- pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) qui permet d’estimer les pressions de remplissage gauche,
- débit cardiaque.
L’index cardiaque est calculé selon la formule débit cardiaque rapporté à la surface corporelle.
| Définitions | Caractéristiques | Groupe selon la classification de l’hypertension pulmonaire |
| HTP pré-capillaire | PAPm > 20 mmHg + PAPO ≤ 15 mmHg + RVP ≥ 3 UW | – HTAP (groupe 1) – HTP due à une maladie respiratoire chronique/hypoxie (groupe 3) – HTP thromboembolique chronique (groupe 4) – HTP de mécanisme multifactoriel/non clair (groupe 5) |
| HTP post-capillaire | PAPm > 20 mmHg + PAPO > 15 mmHg + RVP < 3 UW | – HTP due aux cardiopathies gauches (groupe 2) – HTP de mécanisme multifactoriel/non clair (groupe 5) |
| HTP combinée (post et pré capillaire) | PAPm > 20 mmHg + PAPO > 15 mmHg + RVP ≥ 3 UW | – HTP due aux cardiopathies gauches (groupe 2) – HTP de mécanisme multifactoriel/non clair (groupe 5) |
L’HTP pré-capillaire est définie par une élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) supérieure à 20 mmHg au repos, avec une pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) inférieure ou égale à 15 mmHg et des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) supérieures ou égales à 3 unités Wood (UW).
Indications
La principale indication pour la réalisation du cathétérisme cardiaque droit est la suspicion d’une hypertension pulmonaire pré-capillaire. L’examen permet de confirmer le diagnostic mais également de recueillir des éléments pronostiques (1,3). En effet, une POD élevée (supérieure à 14 mmHg), un index cardiaque inférieur à 2 L/min/m2 et une diminution de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé (svO2) sont des critères de mauvais pronostic guidant la stratégie thérapeutique initiale. La valeur pronostique de la PAPm est moins pertinente car elle chute lorsque la défaillance cardiaque droite est marquée, en cas de stade avancé de la maladie.
Il est également indiqué au cours du suivi des patients. Il est recommandé de réaliser un cathétérisme cardiaque droit lors du bilan initial d’HTAP, 3 à 4 mois après chaque modification thérapeutique mais également lors des dégradations cliniques (1,4)
Les autres indications du cathétérisme cardiaque droit sont :
- Les bilans d’hypoxémie inexpliquée, afin de pouvoir prouver et rechercher un éventuel shunt droite-gauche ;
- Dans le cadre du bilan pré-greffe pulmonaire chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou de fibrose pulmonaire notamment. L’existence d’une HTP sévère (non expliquée par la maladie respiratoire sous-jacente) chez ces patients constitue un facteur de mauvais pronostic. Ces explorations, pour être interprétables, doivent impérativement être réalisés en état stable, c’est-à-dire à distance d’une exacerbation respiratoire.
Précautions et contre-indications
La principale précaution consiste à effectuer cet examen dans un centre expert, centre de référence ou de compétence PulmoTension, par une équipe habituée à la pratique du cathétérisme cardiaque droit et la prise en charge des patients souffrant d’HTP.
Un contrôle de l’hémostase est systématique mais la grande majorité des centres experts pratique l’examen, sans interrompre le traitement anticoagulant. Un électrocardiogramme (ECG) est également réalisé avant l’examen, à la recherche d’un trouble du rythme ou de la conduction (bloc de branche complet) de même qu’un contrôle de la kaliémie (concentration de potassium dans le sang) à la recherche d’une éventuelle dyskaliémie, pouvant favoriser un trouble du rythme pendant l’examen, lors du passage de la sonde dans les cavités cardiaques droites.
Il n’existe pas de contre-indication absolue à la pratique du cathétérisme cardiaque droit.
Complications
La morbidité et la mortalité sont très faibles, d’environ 1,1 % et 0,055 % respectivement lorsque cet examen est pratiqué dans des centres experts habitués à l’exploration hémodynamique pulmonaire (12).
Parmi les incidents possibles les plus fréquents, sont retrouvées les :
- Complications liées à l’anesthésie locale (exceptionnelles) ;
- Complications liées à la ponction veineuse : malaise vagal, ponction carotidienne « accidentelle », pneumothorax en cas de voie d’abord veineuse jugulaire. Les plus fréquentes sont les hématomes au point de ponction, habituellement sans gravité. Le traitement anticoagulant n’est habituellement pas interrompu pour l’examen, ce qui peut favoriser le saignement ;
- Complications liées au passage de la sonde ou au gonflement du ballonnet : troubles de conduction ou troubles du rythme (principalement lors du passage de la sonde dans le ventricule droit), enroulement de la sonde (rare). Exceptionnellement, des ruptures de l’artère pulmonaire lors du gonflement du ballonnet ont été rapportées mais il s’agissait en général de cas où le ballonnet était trop gonflé ou bien laissé en place trop longtemps gonflé.
En pratique, comment se déroule l’examen ?
Trois voies d’abord veineuses sont possibles : la veine jugulaire, la veine basilique (ou la veine céphalique) au pli du coude, et éventuellement la veine fémorale.
La voie privilégiée est celle du bras, mais elle nécessite que la veine soit d’un calibre suffisant pour y introduire la sonde. La voie jugulaire a l’avantage de présenter le trajet le plus direct vers les cavités cardiaques droites du cœur. Enfin, la voie fémorale est plus rarement utilisée du fait 3 d’une progression du cathéter pouvant s’avérer plus difficile (y compris sous contrôle radioscopique) et doit être réservée aux cas d’obstruction des vaisseaux caves supérieurs.
Le choix de la voie se fait donc selon l’anatomie du patient, le calibre de ses veines et ses préférences lorsque plusieurs voies d’abord sont possibles.